Планирование клинических исследований. Часть 2: Классификация и типы

Проведение исследовательского проекта – это огромная ответственность. Исследователь обязан не только определить проблему исследования, но и спланировать само действие, ход событий, чтобы ответить на поставленные вопросы. Существует множество методов, с помощью которых можно подойти к исследованию. Однако для получения подходящего результата важно определить подходящий дизайн исследования.

В первой части статьи «Планирование клинических исследований. Часть 1: Основные термины» мы говорили о терминологии и дали общую классификацию методов проведения исследований в медицине. Теперь мы узнаем, как в них разобраться и выбрать подходящий Вам метод.

Три шага к выбору к правильному выбору типа исследования

Дизайн, или планирование, исследования объясняет его тип (экспериментальное, обзорное, корреляционное, полуэкспериментальное, обзорное), а также его подтип (экспериментальный план, исследовательская проблема, описательный пример).

Существует три основных этапа исследования – это сбор данных, измерение и анализ.

Эти три составляющие можно исполнить по-разному в зависимости от цели. Если Вы не знаете, с чего начать, то предлагаем ответить на следующие вопросы. Они соответствуют трем этапам исследования и вытекают из общей схемы планирования на Схеме 1.

• (Q1) Какова цель исследования? Чтобы просто описать популяцию (вопросы на поставку), нужны описательные исследования. Для количественной же оценки взаимосвязи между факторами (вопросы PICO) – аналитические методы.
• (Q2) Если метод аналитический, нужно ли распределить вмешательство (терапию) случайным образом? Если да, то выбираем рандомизированное контрольное исследование (RCT (анг.), или РКИ). Если нет, то подойдет исследование наблюдения. Для исследования наблюдения дизайн будет зависеть от времени измерения результата, поэтому наш третий вопрос следующий.
• (Q3) Когда были определены результаты? Через какое-то время после воздействия или вмешательства? Значит, когортное исследование (подтип «проспективное исследование»). Если одновременно с воздействием или вмешательством, то кросс- секционное исследование или опрос. Если же до момента исследования, то тип случай-контроль («ретроспективное исследование», основанное на изучении прошедшего воздействия).

Иерархия дизайнов клинических исследований

[На схеме 1 продемонстрирована иерархия возможных дизайнов исследования, разбитая на подгруппы в зависимости от того, являются ли исследования описательными или аналитическими, а также в зависимости от того, являются ли аналитические исследования экспериментальными или наблюдательными.

Схема 1. Общая классификация дизайна исследования

Данная схема облегчает процесс выбора нужной стратегии для планирования исследования, показывая, в какой момент нужно задать себе ключевые вопросы.

Исследования наблюдения или описания 

Для начала стоит понять, является ли исследование аналитическим или неаналитическим. В неаналитическом или описательном исследовании, мы не пытаемся количественно оценить взаимосвязь, но пытаемся описать, что происходит в популяции, например, распространенность, заболеваемость или опыт группы. Описательные исследования включают в себя отчеты о случаях, серии случаев, качественные исследования и опросы (кросс-секционные) исследования, которые измеряют частоту действия нескольких факторов и, следовательно, размер проблемы.

Итак, отчеты о случаях часто описывают:

• Уникальные случаи, которые нельзя объяснить известными заболеваниями или синдромами;
• Случаи, выявляющие важную вариацию заболевания;
• Случаи, демонстрирующие непредвиденные события, которые могут дать новую или полезную информацию;
• Случаи, когда у одного пациента одновременно встречаются два или более неожиданных заболевания или расстройства.

Отчеты о случаях считаются доказательством самого низкого уровня, но являются при этом первой линией доказательств, поскольку именно в них возникают новые проблемы и идеи.

Серия случаев (также известная как клиническая серия) – это тип медицинского исследования, в ходе которого отслеживаются добровольцы с известным воздействием, например, пациенты после аналогичного лечения. Их медицинские записи изучаются на предмет воздействия и результата. Серия случаев относится к описательному дизайну исследования.

В экологическом исследовании, относящимся к наблюдательным, данные анализируются в основном на уровне населения или группы, а не на индивидуальном уровне. Экологические исследования часто используются для оценки заболеваемости, особенно когда болезнь встречается редко. Они недороги и просты в выполнении с использованием регулярно собираемых данных, но они склонны к предвзятости и ошибочности. Кроме того, поскольку они достаточно обширны, необходимо проявлять осторожность при экстраполяции данных на более высокий или низкий уровень населения.

Исследования – анализ

Цель аналитического исследования – количественная оценка взаимосвязи между двумя факторами, а именно, влияние вмешательства или воздействия на результат. Для количественной оценки эффекта нам нужно знать частоту результатов как в группе сравнения, так и в группе вмешательства (воздействия). Иными словами, в аналитических наблюдательных исследованиях исследователь просто измеряет воздействие или лечение групп. Такие исследования включают исследования «случай-контроль», когортные исследования и некоторые популяционные (перекрестные) исследования. Все они включают согласованные группы субъектов для оценки связи между воздействием и результатами.

В пример можно привести исследования, в которых отслеживают одну или несколько групп, называемых когортами, и проводят оценку состояния участников с временными интервалами. Это помогает определить, какие исходные характеристики участников (факторы риска) влияют на результаты.

Обычно различают 2 типа когортных исследований: проспективные и ретроспективные, о которых мы говорили в 1-й части статьи. Как правило, перспективный дизайн имеет более высокий рейтинг в иерархии доказательств, чем ретроспективный дизай.

Примером дизайна когортного исследования является исследование Viljakainen et al., в котором изучалась связь между уровнем витамина D у матери во время беременности и здоровьем костей у новорожденных.

Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) – дизайн исследования, когда участников случайным образом распределяют в экспериментальную, плацебо, или контрольную группу. В ходе такого исследования единственной ожидаемой разницей между контрольной и экспериментальной группами является изучаемая переменная результата.

Для исследования методом случай-контроль выбирают участников с определенным состоянием или заболеванием, а также группу контроля без заболевания. В ходе эксперимента получается информация о том, насколько участники подвергались воздействию того или иного фактора под наблюдением.

Перекрестное исследование – это контролируемое испытание, в котором каждый участник состоит поочередно в нескольких группах испытуемых. Например, сначала он рандомизируется для лечения в группу А, а в точке перехода начинает лечение в группе Б. Это уместно только в том случае, если результат обратим со временем, например, симптомы.

Общие сильные и слабые стороны

В общих чертах, чем больше участников привлечено для проведения испытаний или наблюдений, тем сложнее потом интерпретировать собранные данные. В то же время, с увеличением числа участников достоверность эффекта от воздействия повышается.

Сравнивая эксперименты с воздействием и без воздействия, второй тип однозначно дешевле для проведения. Так, когортные исследования относительно недороги, удобны в проведении и составлении изучаемых критериев. Однако, с добавлением каждого фактора влияния на результат формирование когорт и подгрупп будет усложняться. Это, несомненно, скажется и на точности результатов. Еще один недостаток, общий к проспективным и рандомизированным исследованием – долгий период пост-наблюдений за испытуемыми, ведь на их состояние в дальнейшем могут повлиять самые разные факторы, не связанные с исследованием.

Рандомизированное исследование, в свою очередь, стоит дорого и может вызвать затруднения в формировании групп испытуемых. Но несмотря на это остается информативным и является золотым стандартом испытаний новых лекарственных средств. Говоря о рандомизации, стоит вспомнить о слепых исследованиях. Они являются составляющей перекрестных, когортных или рандомизированных исследований. При правильном подходе слепой фактор дает более точные результаты. Но в случае необходимости лечения для испытуемых этот фактор может осложнить исследование с этической точки зрения. Впрочем, как и контрольная группа.

Отдельная слабая сторона принадлежит ретроспективным исследованиям. Не всегда можно с достоверностью полагаться на данные о прошедшем лечении или воздействии на испытуемых, и не все факторы можно учесть при обработке данных.

Приходилось ли Вам планировать собственное клиническое исследование? Поделитесь с нами Вашим опытом и впечатлениями.