Estudos clínicos e delineamento: em primeiro lugar, a terminologia
Os estudos clínicos são pesquisas envolvendo seres humanos (os voluntários, também chamados de participantes ou sujeitos) com o objetivo de avançar o conhecimento da área médica. São aqueles estudos em que as pessoas fazem parte dos métodos. A investigação pode ser sobre um diagnóstico, um tratamento, uma nova estratégia de prevenção de doenças… ou também sobre como melhorar a qualidade de vida de pacientes com doenças crônicas. Como são diversos os temas que podem ser investigados, também são diversos os tipos de estudos realizados, que têm diferentes desenhos.
Mas afinal o que são esses tais desenhos?
O termo “desenhos”, “delineamentos” ou “modelos de estudos” se refere ao conjunto de métodos e procedimentos utilizados para coletar e analisar dados sobre variáveis específicas acerca de um problema científico. É importante compreender que existem vários delineamentos diferentes de estudos clínicos. Cada um desses desenhos de pesquisa é utilizado de acordo com a pergunta científica que guia aquela pesquisa, dos seus objetivos e também dos recursos disponíveis para a sua realização. Conhecer esses delineamentos e se familiarizar com a terminologia é importante para planejar estudos, assim como para ler e interpretar os resultados. O método a ser empregado depende da área de interesse da investigação e do conhecimento geral em torno da doença ou situação clínica a ser pesquisada e da sua prevalência. Como essa classificação tem uma terminologia bem específica e bastante numerosa, os conceitos podem parecer confusos no início. Para ajudar a esclarecer a terminologia, esse guia traz conceitos fundamentais para essa compreensão dos delineamentos de estudos clínicos. Você pode acessar uma boa revisão em português com mais detalhes no Scielo.
Recrutando os participantes
Primeiro, vamos falar sobre o consentimento informado, que é um mecanismo ético de proteção dos participantes. Além de um documento formal, o processo pode envolver materiais de recrutamento, instruções verbais, sessões de perguntas e respostas… o fundamental aqui é fornecer informações para que a pessoa (potencial participante do estudo) compreenda os riscos associados ao desenvolvimento da pesquisa, assim como os potenciais benefícios e se existem outras alternativas. Com essas informações, a pessoa poderá decidir se quer participar do estudo. É necessário que a pessoa assine o documento para declarar que recebeu as informações necessárias e que pretende participar.
Mas obviamente não é qualquer pessoa que pode participar do estudo. Aí que entram os critérios de elegibilidade, que são os parâmetros designados para a seleção de participantes apropriados para o ensaio. Por exemplo, em um ensaio para avaliar um tratamento para uma doença, é necessário selecionar participantes com a doença. Então se deve especificar um critério de diagnóstico definido. Além disso, é comum restringir algumas outas características na seleção dos indivíduos, como idade ou ausência de tratamentos anteriores. Isso é uma maneira de facilitar a realização do estudo ou evitar fatores que possam confundir a interpretação dos resultados. Todos esses detalhes devem ser descritos no protocolo do ensaio. Também existem os critérios de exclusão, que são características específicas dos indivíduos que poderiam colocá-los em situação de risco no estudo. Por exemplo, gestantes, pessoas que usam outro medicamento com potencial de interação, ou com doenças crônicas, entre outros.
Após o recrutamento dos participantes, é necessário estabelecer as características básicas, que são dados objetivos coletados de cada participante no início do ensaio, antes da intervenção. Quando os participantes são divididos em grupos, esses devem ser comparados com relação a características importantes de demografia e condições clínicas.
O estudo em si
Após a preparação e seleção dos participantes, vem a execução da pesquisa em si. Agora vamos definir alguns conceitos importantes para essa etapa. Variáveis são quaisquer atributos ou características mensuráveis que podem ser alteradas entre unidades de estudo. Por exemplo, uma unidade pode ser um indivíduo ou o mesmo indivíduo avaliado ao longo do tempo. Muitas pesquisas clínicas avaliam a relação entre duas variáveis, daí a importância de compreender esse conceito e suas distinções. A questão é determinar se uma variável é associada com ou responsável pela alteração nos valores observados da outra variável. Os desfechos (também denominados eventos) são as variáveis monitoradas para avaliar o impacto que determinada exposição ou intervenção tem na saúde de uma dada população. O desfecho também é chamado de variável predita ou dependente, enquanto a intervenção ou exposição é chamada de variável preditiva ou independente.
Os grupos de comparação ou de tratamento são conjuntos de pacientes que recebem um tratamento específico (ou nenhum tratamento). Esses grupos são os chamados clinical trial arms em inglês. Os ensaios randomizados têm diversos grupos e tratam esses grupos com terapias diferentes (diferenes intervenções) para avaliar os desfechos. Os grupos experimentais recebem uma nova droga, por exemplo, e são comparados com grupos controle. O grupo controle pode receber uma outra terapia já estabelecida, ou uma terapia placebo ou nenhuma intervenção.
Há outros termos diretamento ligados ao conceito dos grupos. A alocação é a distribuição dos pacientes ou sujeitos entre os grupos em um ensaio clínico. A aleatorização é a distribuição ao acaso dos participantes em diferentes grupos de intervenção e é um elemento fundamental do desenho do ensaio. Com a aleatorização, o objetivo é minimizar ou eliminar o viés na alocação e evitar tendenciamntos na avaliação. Outro procedimento utilizado para evitar viéses é o mascaramento, ou seja, manter a designação dos grupos desconhecida após a alocação. Assim, nem o sujeito nem o pesquisador têm conhecimento de quem está em qual grupo. Para isso, também é necessário haver total independência entre os investigadores que aplicam a intervenção (que podem e/ou devem ter o conhecimento da distinção) e os que acompanham o seguimento clínico (que não podem).
Esses estudos em que os participantes recebem uma intervenção são denominados estudos de intervenção ou de experimentação. Por exemplo, quando os sujeitos recebem um tratamento particular, como uma nova droga. Em contraste, os estudos observacionais são aqueles em que a variável preditiva ou independente é determinada naturalmente. Os participantes podem receber tratamentos médicos, mas se esses não são administrados como parte do protocolo do estudo, o estudo é observacional, e os tratamentos são considerados exposições, e não intervenções.
Os estudos observacionais podem ser prospectivos ou retrospectivos. Nos prospectivos, os indivíduos são selecionados e acompanhados antes do aparecimento dos desfechos. Ou seja, são seguidos a partir da causa para o efeito que se pretende observar. Nos retrospectivos, a situação é oposta. Ou seja, os indivíduos são avaliados quanto ao seu histórico de exposição no passado e comparados em relação aos desfechos observados.
Bom, como já vimos, a terminologia é detalhada. Com esses conceitos importantes agora estruturados, aguarde a próxima parte dessa série, em que vamos detalhar os critérios de classificação e os tipos de estudos clínicos.
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